مديريت بيمارى هاى عفونى قابل انتقال از راه خون در دندانپزشكى

مديريت بيمارى هاى عفونى قابل انتقال از راه خون در دندانپزشكى

 پاتوژن هاي منتقله از راه خون در دندانپزشکي

کارکنان بهداشتي درماني به عنوان یکي از گروه هاي پرخطر، در معرض تماس با عوامل بیماري زاي منتقله از راه خون از جمله HCV، HBV،HIV هستند. این تماس ها از طرق زیر صورت می گیرد:

  • فرو رفتن سوزن( Needle stick )
  • بریدگي با وسایل نوک تیز آلوده به خون بیماران
  • تماس خون بیمار با پوست ناسالم
  • تماس ترشحات آلوده با چشم، بیني و مخاط دهان

پوست سالم بهترین سد بر علیه پاتوژن هاي منتقله از راه خون است. خون آلوده مي تواند از طرق مختلف مانند زخم هاي باز، بریدگي ها، ساییدگي ها، هر نوع پوست بریده یا آسیب دیده نظیر آفتاب سوختگي یا تاول ها وارد بدن شود. همچنین عوامل بیماري زا مي توانند از طریق غشاهاي مخاطي به چشم، بیني یا دهان نیز انتقال یابند.

عفونت زایي به دنبال تماس مي تواند تحت تاثیر عوامل زیر باشد :

  1. نوع عامل بیماري زا
  2. نوع تماس
  3. مقدار خوني که فرد در حین تماس با آن سر و کار دارد.
  4. مقدار ویروس موجود در خون یا ترشحات بیمار در زمان تماس.

اقدامات لازم جهت پیشگیري از ایجاد مواجهه (تماس) شغلی

  • دست ها به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بیمار با آب و صابون شسته شود.
  • از وسایل حفاظت شخصی مثل دستکش، عینک محافظ، ماسک و گان در صورت لزوم استفاده شود.
  • وسایل نوک تیز استفاده شده در Safety Box ریخته شود. ظرف مخصوص دور انداختن وسایل تیز از نظر دسترسی فرد عمل کننده، در مکان مناسب قرار داده شود.
  • از سر پوش گذاري مجدد سوزن بعد از تزریق (Recapping) خودداري شود. هپاتیت های ویروسی از جمله عفونت های انسانی هستند که در درجه اول کبد را گرفتار  می کنند و یکی از عوامل مهم مرگ و میر انسان در سطح جهان هستند. هر ساله حداقل یک میلیون نفر از جمعیت جهان در اثر ابتلاء به هپاتیت های ویروسی فوت می کنند.
  • هپاتیت های ویروسی منتقله از راه خون از جمله بیماری هایی هستند که سهم قابل توجهی از مرگ و میر، ناتوانی، بار اقتصادی، اجتماعی و روانی را به خود اختصاص داده و موارد مزمن این بیماری ها در حال حاضر مشکلات و تبعات بسیاری را بر جامعه تحمیل نموده است.

 هپاتیت  B 

    مهمترین راه انتقال هپاتیت B از راه تماس با خون آلوده به ویروس است.

  •  HBV یک خطر شغلي شناخته شده براي کارکنان بهداشتي درماني است .در بین تمام مایعات بدن، خون بیشترین تیتر ﺫرات HBV را دارد و بحراني ترین راه انتقال عفونت در مراکز دندانپزشکي است.
  • HBV از طریق تماس پوست، مخاط، خون یا مایعات بدن فردي که عفونت HBV حاد یا مزمن دارد، انتقال مي یابد.
  • HBV درخون خشک شده در دماي اتاق به مدت یک هفته یا کمتر روی سطوﺡ محیطي زنده مي ماند و شاید توجیه گر برخی از موارد ابتلا کارکنان بهداشتی به HBV بدون سابقه مشخصی از مواجهه باشد. ایمن سازي فعال یا واکسیناسیون با استفاده از واکسن هپاتیت B بسیار موثر و بي خطر است.

 هپاتیت C وD

  • در مقایسه با هپاتیت B، هپاتیت C شیوع کمتری دارد. 
  • در جهان حدود 170 میلیون نفر مبتلا به  هپاتیت C مزمن زندگی می کنند.
  •  شیوع عفونت  HCV درکل جامعه کمتر از 1 درصد مي باشد ولي در افراد پر خطر این شیوع بالاتر است.  احتمال انتقال ویروس از طریق فرو رفتن سوزن آلوده به بدن کارکنان بیمارستان حدود 5 تا 10 درصد است که این مقدار حد واسط احتمال انتقال ویروس هپاتیت B و HIV است.
  • احتمال انتقال هپاتیت C، از طریق تماس شغلی با خون از هپاتیت B کمتر است. بروز متوسط تغییر سرميHCV در کارکنان بیمارستاني، بعد از مواجهه پوستي اتفاقي با منبع HCV مثبت،  1/8 درصد( محدوده 0-7 درصد) نشان داده شده است.  
  • انتقال به ندرت در اثر مواجهه غشاهاي مخاطي با خون صورت مي گیرد و هیﭻ انتقالي در اثر تماس پوست سالم یا غیر سالم با خون در کارکنان بهداشتي به اثبات نرسیده است. 
  •  اغلب افراد آلوده به این ویروس ممکن است از عفونت شان آگاه نباشند چراکه به صورت عوامل خطر شامل تزریق خون یا فرآورده هاي خوني آلوده، مصرف تزریقي دارو یا مواد مخدر، تماس با شریک جنسي آلوده به هپاتیت مي باشد.
  • ویروس هپاتیت C از راه خون منتقل مي شود. علی رغم وجود این ویروس در سایر مایعات بدن ( مني، ادرار، بزاق، اشک و ترشحات واژن )، انتقال ویروس از طریق این مایعات گزارش نشده است.
  • درحال حاضر هیچ واکسني براي پیشگیري از بیماري هپاتیت C وجود ندارد.
  • حدود 4 درصد افراد مبتلا به عفونت حاد HBV به ویروس هپاتیت دلتا HDV نیز آلوده مي شوند. ویروس هپاتیت D یک ویروس ناقص است و براي تکﺜیر نیاز به HBV دارد و از طریق خون منتقل مي شود. بنابراین واکسیناسیون برعلیه هپاتیت B مي تواند از عفونت HDV نیز پیشگیري کند. 
  • ویروس هپاتیت D در تمام گروه هایي که شانس  آلودگي به HBV را دارند به ویژه در معتادان تزریقي و دریافت کنندگان خون از جمله بیماران هموفیلي دیده مي شود.

 ویروس نقص ایمني انساني HIV

راه هاي اصلي انتقال HIV شامل انتقال از طریق مادر آلوده به کودک، تماس جنسي، خون و فرآورده هاي خوني، پیوند اعضا و استفاده مشترک از وسائل تیز و برنده و یا به هر صورتي که خون یا ترشحات آلوده به بدن فرد سالم برسد.

در مرحله حاد (اولیه) بیماري، حساس ترین معیار عفونت HIV، وجود RNA ویروس در پلاسما مي باشد. آزمایش الایزا 2 تا 8 هفته (و به ندرت 26 هفته) بعد از عفونت علي رغم ظهور آنتي بادي اختصاصي در آزمایش به روش وسترن بلات منفي باقي مي ماند. به این دوره، مرحله پنجره گفته مي شود. معیار استاندارد براي اثبات عفونت HIV، حداقل یک آزمایش الایزا مثبت و یک تست تاییدي مانند وسترن بلات مثبت است.

  متوسط خطرایجاد عفونتHIV به دنبال تنها یک بار تماس پوستي با خون آلوده به HIV حدود 0/2( ٪0/3 تا 0/5 درصد ) است. به دنبال یک بار تماس غشاهاي مخاطي چشم، بیني، دهان این خطر به حدود  0/1٪ مي رسد.    مطالعات اپیدمیولوژیک حاکي از آن است که عوامل متعددي مي توانند خطر HIV بعد از تماس شغلي را افزایش دهند از جمله :

  • وجود خون قابل مشاهده بر روي ابزار
  • فرو رفتن مستقیم خون در شریان یا ورید
  • جراحت عمیق

  خطر انتقال در تماس با خون فرد مبتلا به بیماري پیشرفته به دلیل تیتر بالاي ویروس در خون فرد فرو رفتن سوزن های تو خالی (سوزن تزریق، آنژیوکت و ... ) در مقایسه با سوزن های تو پر ( بخیه ....).

 

مراحل هفتگانه پروفیلاکسي پس از تماس

مراحل پروفیلاکسي پس از تماس (PEP:Post Exposure Prophyllaxy) شامل مداواي محل مواجهه، ثبت و گزارش دهي، ارزیابي خطر مواجهه، ارزیابی مشاوره منبع مواجهه، ارزیابي فرد مواجهه یافته، مدیریت عفونت، پیگیري مي باشد.

مرحله اول : مداواي محل مواجهه (تماس)

کار را متوقف کنید و دستکش ها را درآورید و بر اساس جدول زیر اقدامات اولیه را انجام دهید.

 

 

مرحله دوم : ﺛبت وﮔزارش دهي  

پس از انجام اقدامات اولیه براي مداواي محل مواجهه، باید بلافاصله با هماهنگي مسئول کنترل عفونت مطب، با مراکز مشاوره رفتاري (تحت نظارت واحد مبارزه با بیماري هاي واگیر مراکز و شبکه هاي بهداشت و درمان شهرستان) تماس تلفني برقرارگردد تا با راهنمایي پزشک مرکز مشاوره  ادامه مراحل PEP انجام شود. پزشک متخصص عفونی نیز می تواند راهنمایی های لازم را ارائه دهد. چگونگي تماس، چگونگي مدیریت تماس و پروفیلاکسي بعد از تماس باید در پرونده پزشکي محرمانه دندانپزشک / دستیار دندانپزشک مواجهه یافته، توسط پزشک مرکز مشاوره رفتاري یا متخصص عفونی ثبت شود.

 

مرحله سوم : ارزیابي مواﺟهه

پزشک مرکز مشاوره رفتاري یا متخصص عفونی، احتمال انتقال HIV،HBV،HCV  را باتوجه به نوع ترشحاتي که مواجهه با آن اتفاق افتاده  (خون یا سایر مایعات و نسوج )، راه مواجهه و شدت مواجهه ارزیابي مي کند.

عواملي که در ارزیابي جهت مداخله و پیگیري مد نظر قرار مي گیرد عبارتند از:

  1. نوع مواجهه: آسیب پوستي – مواجهه  غشاي مخاطي – مواجهه با پوست ناسالم – گاز گرفتگي منجر به تماس خوني.
  2. نوع و میزان مایع / بافت: خون، مایعات حاوي خون، مایع یا بافت بالقوه عفوني، تماس مستقیم با ویروس در آزمایشگاه .
  3. شدت مواجهه: مقدار خون یا ترشحات، عمق مواجهه در تماس هاي پوستي، حجم ترشحات در تماس هاي مخاطي.

مرحله چهارم: ارزیابي منبع مواﺟهه  ( بیمار دندانپزشکی)

-زماني که منبع مواﺟهه مشخص است:

بیمار دندانپزشکي  از نظر HIVAb ،HBsAg  و HCV Ab  باید  آزمایش شود.

ارزیابي بار ویروسي  HIV براي غربالگري متداول منبع مواجهه توصیه نمي شود. درصورت امکان از یک آزمایش سریع آنتي بادي (rapid test  ) استفاده شود. 

درصورت منفي بودن آزمایش پایه ازنظر HIV ،HCV،HBV براي منبع مواجهه( بیمار دندانپزشکي ) تجویز رژیم پیشگیري و یا پیگیري بعدي دندانپزشک / دستیار دندانپزشک آسیب دیده ضرورت ندارد. 

 هنگامی که به هر علتی نتوانید آزمایشات مورد نیاز را برای منبع مواجهه (بیمار دندانپزشکی) انجام دهید، تشخیص طبي، علائم بالیني و سابقه رفتارهاي پرخطر را در نظر بگیرید:

  • مصرف کنندگان مواد تزریقي
  • افرادي که سابقه زندان داشته اند.
  • افرادي که سابقه رفتارهاي جنسي پرخطر دارند.
  • همسر یا شریک جنسي هر یک از گروه هاي فوق منبع مواجهه ( بیمار دندانپزشکي) از کشوري با شیوع بیش از 1  باشد. 

- زماني که منبع مواﺟهه مشخص نیست :

  در مطب های دندانپزشکی در اکﺜریت موارد منبع مواجهه را اگر بیمار دندانپزشکی در نظر بگیریم، منبع مواجهه شناخته شده است.  در مواردی که Needle Stick  از طریق سوزن یا وسیله تیز برنده اتفاق بیافتد که منبع مشخص نباشد، احتمال تماس با عوامل منتقل شونده از راه خون با توجه به شیوع این پاتوژن ها در جمعیتي که فرد منبع از آن جمعیت است، باید ارزیابي شود. مﺜلا خطر انتقال HIV در مواجهه با سوزنی که در یک مرکز گذری استفاده و دفع شده،  در مقایسه با سوزنی که در بخش کودکان استفاده  شده بسیار بیشتر است.   آزمایش سرسوزن هاي دور ریخته شده براي پاتوژن هاي خوني ممنوع است.

مرحله ﭘنجم :  ارزیابی فرد مواﺟهه یافته ( دندانپزشک / دستیار)

دندانپزشک پزشک مرکز مشاوره رفتاري یا متخصص عفونی  ارزیابی اولیه دندانپزشک / دستیار دندانپزشکی که دچار مواجهه شده است را بر اساس موارد زیر انجام می دهد:

- سابقه ابتلا بهHIV ،HBV ،HCV

-سابقه واکسیناسیون هپاتیت B و وضعیت پاسخ به آن.

- در صورتی که وضعیت دندانپزشک / دستیار دندانپزشک مواجهه یافته از نظر، HIV مشخص نیست، آزمایش پایه برای: HBV،HCV  HBsAg، HBsAb، HIVAb،HBsAb Titer، HBCAb و HCVAb را در اسرع وقت و در صورت موافقت آن ها درخواست کنید (ترجیحا 72 ساعت).

- سابقه بیماری خاص یا حساسیت دارویی

مرحله ششم : مدیریت عفونت هاﻱ مختلف در (PEP)

اگر فرد تماس یافته، سابقه ابتلا به یکي از عوامل HIV،HBV،HCV را داشته و با همان عامل مواجهه شده باشد، براي آن ویروس به پروفیلاکسي نیاز ندارد.   اگر فرد تماس یافته، قبلاً مبتلا نبوده یا بررسي نشده است باید از نظر پروفیلاکسي پس از تماس ارزیابي شود .

مرحله هفتم:  ﭘیگیرﻱ

- ﭘیگیرﻱ مواﺟهه با هپاتیت B

توصیه به افراد مواجهه یافته درباره خودداري از اهداي خون، پلاسما و استفاده از روش هاي کاهش خطر از جمله کاندوم، عدم استفاده از وسایل تزریق یا ریش تراش مشترک. انجام ازمایش anti HBS، حدود1  تا 2 ماه بعد از آخرین نوبت واکسن.  ارائه مشاوره رواني بر حسب لزوم.

-ﭘیگیرﻱ مواﺟهه با هپاتیت C

  •  انجام آزمایشات پیگیری مطابق جدول پیگیری پس از تماس های شغلی. (جدول2-4)
  • اثبات نتایج مثبتanti- HCV   با آزمایشات تکمیلی.
  • ارجاع بیمار در صورت بروز علایم بالینی و یا آزمایشگاهی حاکی از هپاتیت حادC .   پیشنهاد مشاوره بهداشت رواني مناسب.

-ﭘیگیرﻱ مواﺟهه با  HIV

  • انجام آزمایشات پیگیری مطابق جدول پیگیری پس از تماس های شغلی (جدول2-4  تکرار آزمایش HIV Ab یکسال بعد از مواجهه، در مواردي که فرد منبع یا مواجهه یافته  به HCV نیز مبتلا باشد.
  • از نظر پایبندی به مصرف دارو، هفتگی ویزیت شوند.
  •  پایش  از نظر علایم سمیت دارویی در صورت تجویزPEP  .
  •  در انتهای روز 28 درمان قطع شود و آزمایش های پیگیری مطابق جدول پیگیری پس از تماس های شغلی انجام شود:

برنامه ایمن سازی برای کارکنان مراقبت های بهداشتی:

 

 

author
تیم آرکا افشان

مدیریت محتوا